Quiste sinovial metaplásico cutáneo en la espalda / Cutaneous metaplastic sinovial cyst of the back

El quiste metaplásico cutáneo es una lesión infrecuente que se relaciona, en la mayoría de los casos, con traumatismos locales o herida de intervenciones quirúrgicas. La presentación espontanea es excepcional. Suele manifestarse como un nódulo subcutáneo doloroso. El diagnóstico diferencial es muy variado. El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica amplia para evitar la recidiva. Este es el primer caso publicado en la espalda. Presentamos un caso de quiste sinovial metaplásico cutáneo espontáneo en la espalda, en un paciente varón de 27 años de edad. El paciente no tiene historia cirugía o traumatismo previo en la zona. Se discuten los aspectos relacionados con la etiología, diagnóstico y tratamiento

Cutaneous metaplastic synovial cyst is an infrequent lesion, and most cases have a history of preceding surgery or trauma. The spontaneous presentation is very rare. It usually appears as a painful subcutaneous nodule. The differential diagnosis is very varied. Radical surgical excision is the treatment of choice to prevent recurrence. We report a case of spontaneous cutaneous metaplastic synovial cyst on the back, in a 27-year-old male patient. The patient has no history prior surgery or trauma to the area. This is the first published case in the back. We discuss aspects related to the etiology, diagnosis and treatment

Estudio comparativo entre la esfinterotomía lateral interna y el gel de diltiazem 2% en el tratamiento de la fisura anal crónica: Resultados a corto y largo plazo / Comparative study between lteral internal sphincterotomy and diltiazem gel 2% for treatmetn of chronic anal fissure: short and long-term outcomes

Introducción: Existe suficiente evidencia sobre el tratamiento de la fisura anal crónica con el gel de Diltiazem 2% (esfinterotomía química). Sin embargo, hay pocos estudios en los que se compare este tratamiento con la esfinterotomía quirúrgica (esfinterotomía lateral interna), a corto y largo plazo. Objetivo: El propósito de este estudio es comparar los resultados a corto y largo plazo, en cuanto a eficacia, recidiva, efectos adversos, complicaciones y coste, de la esfinterotomía lateral interna y el gel de diltiazem 2% en el tratamiento de la fisura anal crónica, en dos poblaciones homogéneas. Pacientes y Método: Se realizó un estudio observacional de todos los pacientes diagnosticados de fisura anal crónica, que cumplían los criterios de inclusión y exclusión, en nuestro hospital, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2013 (6 años). A todos los pacientes se les propuso de inicio tratamiento médico, estableciéndose dos grupos. Un primer grupo tratado farmacológicamente y un segundo grupo quirúrgicamente. A los pacientes del primer grupo, se les indicó el gel de Diltiazem al 2%, tres aplicaciones al día durante ocho semanas como máximo. Ante la persistencia de la fisura a pesar de las ocho semanas de tratamiento, recidiva o abandono por efecto adverso, se indicó la esfinterotomía. A los pacientes resistentes al tratamiento médico de inicio, se les realizó tratamiento quirúrgico. Se establecieron controles presenciales a las 4 y 8 semanas del tratamiento. Posteriormente se llevó a cabo una encuesta telefónica anual o presencial siempre que fuese necesario. Se compararon los grupos mediante el test de la X2 para variables cualitativas y la t de Student para variables cuantitativas. Resultados: Se analizan 265 pacientes (137 mujeres) del grupo del Diltiazem con una media de edad de 46,7 (18-65) años, varianza de 184,2 y desviación típica 13,6. Localización de la fisura: posterior 96%, anterior 3% y lateral 1%. Todos los pacientes tenían dolor (100%), 231(80,65) sangrado y 198 (74,7%) escozor y prurito. Antecedentes de multiparidad en el51,3% y de estreñimiento en el 79,3% de los pacientes. Duración media de los síntomas 17,5 (5-60) meses. De los 265 pacientes tratados, 174 (65,7%) pacientes curaron a las 8 semanas de tratamiento. Treinta y un (11,7%) pacientes experimenta-ron algún efecto adverso relacionado con el tratamiento, de los que 7 (2,6%) abandonaron la terapia por esta causa. Se excluyeron del estudio a 46 pacientes por pérdida en el seguimiento. Tras una media de seguimiento de 31 (8-72) meses, se detectaron 43 (16,2%) recurrencias. No se detectó ningún caso de incontinencia. El tiempo medio de recurrencia tras finalizar el tratamiento fue de 5,7 (2,5-32) meses. La mayoría de las recurrencias (81,4%) ocurrieron antes de los 12 meses de iniciado el tratamiento. Los 174 pacientes curados precisaron una media de 1,4 (1-5) dispensaciones del gel de Diltiazem 2 %, con un coste medio por paciente de 40,2 (28,7-143,5) euros. En el grupo quirúrgico, se analizan 176 pacientes (81mujeres), edad media 46 (19-65) años, varianza 156,96, y desviación típica 12,5. Localización de la fisura: posterior, 95%, anterior 4,5% y lateral 0,5%. Todos los pacientes tenían dolor (100%), sangrado (80,6%) y escozor y prurito (74,7%). Antecedentes de multiparidad en 48,8% y de estreñimiento en el 38%, de los pacientes. Duración media de los síntomas 19,7 (1-72) meses. Estancia media un día y rango 0-6 días. De los 176 pacientes tratados, 152 (96,2%) pacientes curaron, la mayoría lo hicieron a las 3 (2-6) semanas de tratamiento. Quince (9,9%) pacientes experimentaron alguna complicación relacionada con la esfinterotomía, entre ellas 6(3,9%) casos de incontinencia reversible. Se excluyeron del estudio a 18 pacientes por pérdida en el seguimiento. Tras una media de seguimiento de34,3 (10-72) meses, se detectaron 12 (8,3%) recurrencias. El tiempo medio de recurrencia tras finalizar el tratamiento fue de 18,2 (2-60) meses. La mayoría (75%) de las recidivas se presentaron en los dos primeros años. El coste medio por proceso fue de 1.838,5 (1.711-1.966) euros. No hubo diferencias significativas (p>0,05), entre los grupos en relación a la edad, sexo, localización de la fisura, síntomas, duración media de los síntomas y enfermedad asociada. Se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05) entre los grupos en cuanto al tiempo de respuesta, efectividad del tratamiento, duración de la respuesta, recidiva, tiempo de recidiva, presencia de incontinencia y coste. Conclusión: El tratamiento de la fisura anal crónica con Diltiazem gel 2%, es un tratamiento eficaz, seguro, fácil de administrar, reversible, económico y con efectos adversos leves, sin embargo la efectividad es menor y mayor la recaída, con res-pecto a la esfinterotomía quirúrgica, pero esta se ve gravada por la posibilidad de alteraciones en la continencia y un mayor coste

Introduction: There is sufficient evidence on the treatment of chronic anal fissure with diltiazem 2% gel (sphincterotomy chemistry), however there are few studies that compare this treatment with surgical sphincterotomy (lateral internal sphincterotomy), short and long-term outcomes. Objective: The purpose of this study is to compare short and long-term results in terms of efficacy, recurrence, adverse effects, complications and costs, between sphincterotomy and diltiazem 2% gel in the treatment of chronic anal fissure, in two homogeneous populations. Patients and Method: We studied patients diagnosed of chronic anal fissure in our hospital which met the criteria for inclusion and exclusion, during the period January 2008 to December 2013 (6 years). Two groups, the first with farmacological treatment and the second group with surgical treatment were established. Patients in the first group we used a formulation of Diltiazem gel 2%, in three daily applications for eight weeks. In case of inefficiency, recurrence or abandonment of treatment due to adverse effect a sphincterotomy was indicated. The second group consisted of patients treated with surgical sphincterotomy. Controls at 4 and 8 weeks of treatment were established. Subsequently an annually telephone survey was conducted or face control if considered necessary. Groups were compared using the X2 test for qualitative variables and the Student test for quantitative variables. Results: We analyzed 265 patients (137 women) in the Diltiazem group with a mean age of 46.7 (18-65) years, with 184.2 variance and standard deviation 13.6. Location of the fissure: posterior 96%, anterior 3% and lateral 1%. All patients had pain, 231 bleeding and 198 stinging and itching. Average duration of symptoms 17.5 (5-60) months. Of the 265 patients,174 (65.7%) patients were cured after 8 weeks of treatment. Thirty-one (11.7%) patients experienced adverse effects relatedto treatment, of which 7 (2.6%) discontinued therapy because of this. 46 patients were excluded, because they couldn ́t becontacted for follow-up (lost patients). After a mean follow up of 31 (8-72) months, 43 recurrences were detected (16.2%). No cases of incontinence were detected. The median time to recurrence after treatment was 5.7 (2.5 to 32) months. Most recurrences (81.4%) occurred in the first 12 months following treatment. The 174 cured patients required an average of 1.4 (1-5) dispensations of Diltiazem 2 % gel, with an average cost per patient of 40.2 (28.7 to 143.5) euros.In the surgical group, we analized 176 patients (81mujeres), mean age 46 (19-65) years. Location of the fissure: posterior95%, anterior 4.5% and lateral 0.5%. All patients had pain, 80,6% bleeding and 74,7% stinging and itching. Average dura-tion of symptoms 19.7 (1-72) months. Average hospital stay one day and range 0-6 days. Of the 176 patients, 152 (96.2%) patients were cured, most of them after 3 (2-6) weeks of treatment. Fifteen (9.9%) patients experienced complications rela-ted to sphincterotomy, among which, 6 (3.9%) cases of reversible incontinence we observed . 18 patients were excluded,because they couldn ́t be contacted for follow-up (lost patients). After a mean follow up of 34.3 (10-72) months, 12 (8.3%) recurrences were detected. The median time of recurrence after treatment was 18.2 (2-60) months. Most (75%) recurrences occurred in the first twoyears.The average cost per process was 1838.5 (1711-1966) euros. There were no significant differences (p > 0.05) between groupsrelated to age, sex, location of the fissure, symptoms, mean duration of symptoms and associated disease. Statistically significant difference (p < 0.05) was found between the groups in fairy effectiveness of treatment, response time, recurrence, timeto recurrence, incontinence and cost.Conclusion.The treatment of chronic anal fissure with diltiazem 2% gel is an effective, safe, easy to administer, reversible,economic and with slight adverse effects, however effectiveness is lower and recurrence rate is higher, with respect to the sur-gical sphincterotomy, but this is burdened by the possibility of alterations in continence and a higher cost

Utilidad del biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) en el poroma ecrino maligno / Useffulness of the sentinel lymph nodes biopsy (SLNB) in the malignant eccrine poroma

El porocarcinoma ecrino (PCE) es un tumor maligno poco frecuente de las glándulas sudoríparas ecrinas, pero con un potencial metastásico relativamente alto, por lo que la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) puede ser de utilidad. Presentamos un caso de PCE en una paciente de 69 años de edad, que consulta por presentar un quiste epidérmico recurrente en la espalda. Se extirpa totalmente la lesión. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica revela la presencia de un poroma ecrino maligno. Se realiza BSGC con afectación de uno de los dos ganglios aislados, por lo que se hace linfadenectomía axilar izquierda. No hay infiltración neoplásica en ninguno de los 8 ganglios extirpados. Tras la intervención quirúrgica se indica radioterapia postoperatoria. La paciente está libre de enfermedad un año después. Nuestro caso y el análisis de conjunto apoyan el concepto de que la realización de la BSGC en el poroma ecrino maligno es de utilidad. Sin embargo, se necesitan más estudios para afianzar la eficacia y rentabilidad de esta técnica en la estadificación y tratamiento de ésta patología

Eccrine porocarcinoma is a rare malignant tumor of the eccrine sweat glands, but with a relatively high metastatic potential, so that selective sentinel node biopsys (SLNB), may be useful. We report a case of eccrine porocarcinoma in 69-year-old woman who consulted for recurrent epidermal cyst on the back. Total removal of the tumor was performed. Pathologic examination of the surgical specimen revealed the presence of a malignant eccrine poroma. SLNB is performed with involvement of one of the two isolated nodes, so left axillary lymphadenectomy was performed. After surgery postoperative radiotherapy is indicated. The patient is free of disease one year later Our case and the overall analysis support the concept that performing SLNB in malignant eccrine poroma is useful. However, more studies are needed to enhance the effectiveness and cost-effectiveness of this technique in the staging and treatment of this pathology

Mucocele apendicular asociado a cistoadenoma seroso de ovario y a tumor de color derecho / Appendiceal mucocele associated to ovarian serous cystadenoma and right colon tumor

El mucocele apendicular es una entidad infrecuente y tiene una prevalencia entre el 0,2% y el 0,4% de las muestras de apendicetomías. Afecta generalmente a adultos de mediana edad. Aproximadamente en la mitad de los casos se asocia a otra neoplasia, generalmente digestiva o ginecológica. Tiene una alto potencial de malignidad por lo que el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno son muy importantes. Se presenta el caso de una paciente de 66 años de edad, que consulta por presentar dolor abdominal en fosa iliaca derecha de dos meses evolución. La TAC abdominal muestra una masa apendicular, quiste anexial y un mioma uterino calcificado. En la colonoscopia se visualiza una tumoración sésil en colon ascendente no resecable por vía endoscópica. Se realiza ileocolectomía y oforectomía derecha. El examen histopatológico muestra un cistoadenoma mucinoso de apéndice, cistadenoma seroso de ovario y adenoma tubular de colon con displasia de bajo grado Tras cinco años de seguimiento la paciente está libre de enfermedad locorregional y a distancia. Se discuten los aspectos relacionados con el diagnóstico, manejo quirúrgico y seguimiento de esta patología

Appendicular mucocele is a neoplasm are present in aproximately 0,2 to 0,4% of appendicectomy specimens. It usually ffects middle-aged adults. Approximately half of the cases are associated with other neoplasm , usually gastrointestinal or gynecological. Have a high malignant potential so early diagnosis and treatment are very important. We report a case of 66 year-old-woman patient who presented with two month history of right lower abdominal pain. Abdominal computer tomography showed appendicecal mas, adnexal cyst and uterus mioma. Colonoscopy shows a tumor in the right colon endoscopically unresectable. Ileocolectomy and right oophorectomy was performed. Histopathological examination shows a mucinous cystadenoma of appendix cystadenoma serous ovarian and colon tubular adenoma with low-grade dysplasia. After five years of follow up the patient is free of locoregional and distant disease. We discuss aspects related to the diagnosis, surgical management and follow up this pathology

Carcinoma adenoide quístico primario y multicéntrico de mama / Primary and mulyicenter adenoid cystic carcinoma of the breast

El carcinoma adenoide quístico (CAQ) de la mama es un entidad poco frecuente y constituye menos del 0,1% de todos lo tumores infiltrantes de mama. Presentamos el caso de una mujer de 46 años de edad que consultó por presentar una tumoración dolorosa en la mama derecha. La mamografía y la ecografía revelaron una densidad focal asimétrica de aspecto pseudonodular en el CSI. El estudio anatomopatológico y las pruebas inmuno-histoquímicas tras realizar biopsia con aguja gruesa (BAG), mostraron un CAQ. La resonancia magnética reveló la presencia de otra tumoración en el CII, no detectada en las pruebas radiológicas previas, y que fue informada como carcinoma ductal in situ de grado nuclear intermedio en otro centro. Dado al carácter multicéntrico de la lesión se realizó mastectomía simple con reconstrucción inmediata, sin linfadenectomía axilar, debido a que la biopsia selectiva del ganglio linfático centinela fue negativa. La paciente recibió quimioterapia después de la intervención quirúrgica. No hay evidencia de recurrencia o metástasis a distancia en el seguimiento a los 6 meses de la operación. Se discuten los aspectos relacionados con el diagnóstico, estudio inmuno-histoquímico, diagnóstico diferencial, tratamiento y pronóstico de esta entidad (AU)

Adenoid cystic carcinoma (ACC) the breast is a rare entity and is less than 0.1% of all the tumors involving the breast. We report a 46-year-old woman, who consulted for filing a painful lump in the right breast. The mammography and ultrasound revealed a focal asymmetric density pseudonodular appearance on ISC. The pathological study and immunohistochemical tests after performing thick needle biopsy showed an ACC. MRI revealed another malignant tumor on IIC -not detected in previous radiological tests- diagnosed as ductal in situ carcinoma, intermediate nuclear grade, at another centre. Due to multicentric lesion nature, we performed simple mastectomy without axillary dissection, because selective biopsy of sentinel lymph node was negative. The patient received postoperative chemotherapy. There is no evidence of recurrence or distant metastasis in follow up 6 months after surgery. We discuss aspects related to the diagnosis, immunohistochemical study, differential diagnosis, treatment and prognosis of this disease (AU)

Invaginación intestinal tras bypass gástrico laparoscópico por obesidad mórbida / Intestinal intussusception following laparoscopic gastric bypass surgery for morbid obesity

La invaginación del intestino delgado es una complicación infrecuente tras bypass gástrico por obesidad mórbida. La etiología permanece sin aclarar. Esta entidad puede causar obstrucción intestinal, necrosis isquémica y perforación si no se diagnóstica y trata oportunamente. El cuadro clínico no es específico. La tomografía axial computarizada constituye la prueba diagnóstica de elección. El tratamiento requiere de exploración quirúrgica y en algunos casos de resección intestinal. Se presenta un caso de invaginación intestinal del asa común, 20 meses después del bypass gástrico (AU)

Small bowel intussusception is a rare complication after gastric bypass surgery for morbid obesity. The aetiology remains unclear. This pathology may cause intestinal obstruction, ischemic necrosis and if not recognized and treated promptly. Clinical presentation is not specific. Computerized tomography scan represents the diagnostic test of choice. The treatment requires surgical exploration and in some cases intestinal resection. We report a case of intestinal retrograde intussusception located in the handle common, occurred 20 months after laparoscopic gastric bypass (AU)

Sarcoma de células claras gigante de muslo: cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento / Thigh giant clear cell sarcoma: clinical aspect, diagnosis and treatment

El sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis,es una tumoración infrecuente que afecta principalmentea las extremidades inferiores de adultos jóvenes. Presentamos un caso de una paciente de 72 años de edad, que debutó con una tumoración no dolorosa en la raíz delmuslo izquierdo de dos años de evolución. La resonanciamagnética y la citología por aspiración orientaron el diagnóstico. Tras descartar diseminación a distancia se realizó extirpación en bloque de toda la tumoración. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica confirmó la presencia de un sarcoma de células claras. La paciente recibió radioterapia y quimioterapia postoperatoria y se encuentra libre de enfermedad seis meses después

Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses is a rareagressive soft tissue tumour that usually appears in the lower extremities of young adults and frequently producesmelanin. We report the case of a previously healthy 72-year- old- woman with clear cell sarcoma of the left thigh who presented with a large painless mass of 2 year´s duration. MR imaging showed the tumour to be of high signal intensity on fast spin-echo and STIR images. The fine needle aspiration showed abundant melanin pigments. There was no evidence of metastatic disease. We performed resection with complete removal of the tumour. Histologic diagnosis was compatible with clear cell sarcoma. The patient received adjuvant chemotherapy and radiotherapy. She is free of disease at 6 months of follow-up

Colovesical fistula complicating diverticular disease: one-stage resection.

Colonic diverticular disease is common in developed countries, and its prevalence increases with age. Most affected individuals remain asymptomatic throughout their lives, and relatively few patients require surgical intervention for obstructive or inflammatory complications. Colovesical fistula is the most common type (65%) of fistula associated with colonic diverticular disease. Primary resection of sigmoid colon with colorectal anastomosis performed as a one-stage procedure is its definitive treatment and can be performed safely--as simple closure, using an omental flap, or through resection and closure of bladder defect--in 90% of the patients. We report our experience with four patients suffering from colovesical fistula who were treated with primary resection of sigmoid colon and colorectal anastomosis performed as a one-step procedure. In our experience, diverting colostomy or Hartmann intervention is not recommended because of the lack of fistula definitive resolution and the possibility of additional complications.

Inclusión de la anilla en el reservorio tras bypass gástrico: diagnóstico y tratamiento / Inclusion of the ring into the stomach pouch after gastric bypass: diagnosis and treatment

El Bypass Gástrico (BG), es en la actualidad el procedimientoquirúrgico más frecuentemente realizado, en el tratamientode la obesidad mórbida. Algunos cirujanos añadenal reservorio gástrico una anilla de diversos materiales, conel propósito de mantener en el tiempo el porcentaje delsobrepeso perdido, sin embargo; además de añadir unamayor complejidad a la técnica, puede generar una mayormorbilidad. La inclusión de la anilla en el reservorio es unacomplicación infrecuente. Publicamos el caso de unapaciente de 35 años de edad, que presentó inclusión de laanilla en el reservorio gástrico tras el BG por obesidad patológica.El cuadro clínico debutó como una oclusión intestinal.El diagnóstico se confirmó tras realizar tránsito intestinalcon contraste y endoscopia. La paciente requirió cirugíatras fracasar el intento endoscópico

At present the Gastric Bypass (GB), is the surgical techniquemore frequently realized, for treatment of the morbidobesity. Some surgeons add to the gastric pouch aring of different materials, with the purpose of maintainingthe rate of the lost overweight, for longer period oftime. However; besides adding a higher complexity tothe technique, it can generate a higher morbidity. Theinclusion of the ring in the pouch is an uncommon complication.We report a 35 year-old woman who developedinclusion of ring into the stomach pouch. The patientpresented picture clinic of the intestinal occlusion. Thediagnosis was made by endoscope. The patient requiredsurgery for resolution of symptoms after failure of theendoscopic treatment

Condiloma acuminado gigante inguinal y perineal: cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento / Inguinal and perianal giant condyloma acuminata: clinical aspect, diagnosis and treatment

La incidencia de condilomas y de otras enfermedades de transmisión sexual, han mostrado un comportamiento ascendente en la últimas décadas, debido a conductas sexuales sin protección adecuada. El agente etiológico es el virus del papiloma humano (VPH) y puede afectar piel y mucosas. Las manifestaciones clínicas pueden ser variadas y con gran tendencia a recurrir. Son enfermedades frecuentes en la práctica clínica, sin embargo el condiloma acuminado gigante es excepcional. Presentamos un caso de condiloma acuminado gigante inguinal y perineal, en un paciente varón de 46 años de edad, de carácter asintomático y de ocho años de evolución. Tras la resección quirúrgica de la lesión en dos tiempos, con bisturí ultrasónico, el paciente está libre de recidiva seis meses después

The incidente of the acuminata condylomas and other sexual transmission diseases, has showed an ascending behaviour in the last decades, due to sexual conducts without suitable protection. The etiological agent is the virus of the human papilloma. They can affect mucosal and skin. The clinical manifestations can be varied with a great trend to the recurrence. They are frequent diseases in the clinical practice, nevertheless the giantcondyloma is exceptional. We present a asymptomatic case of giant acuminata condyloma inguinal and perineal, in a 46-year-old male of eight years evolution. After the surgical resection ultrasonic scalpel, the patient is free of recurrence six months later

Linfadenitis axilar primaria de etiología tuberculosa: importancia clínica y diagnóstico diferencial / Primary axillary lymphadenitis of tubercular aetiology: clinical importance and differential diagnosis

La linfadenitis axilar primaria de etiología tuberculosa,sin otra patología asociada, es una entidad francamente rara;sin embargo, debido al aumento en nuestro país de la incidenciade la enfermedad tuberculosa, puede verse incrementadasu frecuencia. Se presenta un caso de linfadenitisaxilar aislada de origen tuberculoso en una paciente de 33años de edad, que debutó como una tumoración de carácterasintomático, sin afectación mamaria y sin otra enfermedadasociada. La prueba de tuberculina resultó ser positivay el estudio anatomopatológico de la pieza de resecciónquirúrgica fue compatible con una linfadenitis tuberculosa.Tras seis meses de tratamiento antituberculoso la pacientese encuentra libre de enfermedad

Primary axillary lymphadenitis of tuberculous aetiology, without another associate pathology, is quite uncommon. However, an increased frequency is waited for the next years largely due to the increase of tuberculosis in our country. We present a case of isolated axillary lymphadenitis, in a 33-year-old woman, initially manifested as an asymtomatic tumour, without mammary or extrammary associate disease. Tuberculin reaction and microscopically the appearance was consistent with tuberculous lymphadenitis. The patient is free of disease after a cycle of six months of anti-tuberculosis treatment